O número de reclamações dos consumidores brasileiros contra os planos de saúde diminuiu entre junho de 2013 e o mesmo mês desse ano. Segundo o último estudo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o índice de reclamações caiu em todos os grupos de operadoras: pequeno, médio e grande porte.
O cálculo é feito a partir do total de reclamações recebidas contra os planos registrados na agência há pelo menos seis meses. No período de um ano, o indicador registrou um declínio de 0,85 para 0,82 nas queixas contra os planos de saúde de grande porte, que englobam acima de 100 mil beneficiários.
A quantidade de queixas contra os planos de pequeno porte, que atende até 20 mil clientes, e médio porte (de 20 a 100 mil) surpreendem ainda mais. O indicador da ANS registrou uma redução de 0,98 para 0,56, e 0,76 para 0,69, respectivamente.
Para o advogado Rafael Quaresma, a queda nas reclamações contra os planos de saúde tem relação direta com as recentes medidas tomadas pela ANS. “A suspensão do comércio de alguns planos nos últimos meses certamente contribuiu para as reclamações caírem. As operadoras estão mais atentas a fim de evitarem novas autuações”, afirma.
Direitos
Os planos de saúde são divididos entre dois grupos: coletivo-empresarial e individual-familiar. O primeiro é destinado para empresas, sindicatos e associações (pessoa jurídica). Já o segundo pode ser contratado por qualquer pessoa física. Saber as diferenças entre os dois tipos é imprescindível para entender quais os direitos do consumidor, já que as regras variam de acordo com o modelo de contratação.
No caso dos planos coletivos, por exemplo, as normas são mais flexíveis e determinadas por acordos entre as partes envolvidas (contratante e contratado), enquanto que os individuais são regulamentados e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão vinculado ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.
Segundo o presidente da Comissão de Defesa do Consumidor da OAB-SP, Marco Antonio Araújo Junior, os direitos garantidos para quem contrata um plano individual funcionam por um processo de exclusão. “A ANS possui uma portaria com a lista de todos os procedimentos de cobertura não obrigatória, ou seja, todo o restante que não estiver nessa relação é dever da operadora cobrir”, orienta.
O advogado afirma ainda que, em regra, os planos devem aceitar determinados procedimentos sem limite de utilização. “É proibido delimitar o número de consultas, exames, sessões de fisioterapia e internações em CTIs (Centro de Tratamento Intensivo), por exemplo. As operadoras também não podem recusar contratos de pessoas que tenham doenças ou lesões preexistentes”, diz.
Para a advogada Bruna Daleffe de Vargas, do Giovani Duarte Oliveira Advogados Associados, checar o tipo de plano antes de reivindicar qualquer direito é extremamente importante. “Os planos contratados a partir de 1999 estão submetidos às regras da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), enquanto que os planos contratados antes desta data obedecem a outras diretrizes. A cobertura pode ser nacional, estadual ou municipal, sempre dependendo do que estiver relacionado no contrato”, afirma.
Problemas ainda preocupam
Apesar da redução nas queixas, alguns problemas na relação do cliente com as operadoras ainda chamam a atenção dos órgãos de defesa do consumidor. Segundo a supervisora institucional da Proteste – Associação Brasileira de Defesa do Consumidor, Sonia Amaro, os planos individuais estão se tornando escassos no mercado. “A falta de regulamentação e fiscalização tem feito com que as operadoras optem cada vez mais pelo comércio apenas dos planos coletivos. O consumidor está enfrentando dificuldades para contratar outro tipo de plano”, diz.
A porta-voz da Proteste relata que o órgão já apresentou uma série de reivindicações à ANS, inclusive sobre essa migração descontrolada dos clientes de planos individuais para os coletivos. “Nossa proposta é que a ANS passe a regulamentar e fiscalizar também os planos coletivos, para que não haja, principalmente, abusos no reajuste dos contratos. Atualmente esse documento está em análise na agência”, afirma.
De acordo com recente levantamento do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), entre as 20 maiores operadoras que atuam em São Paulo, somente oito comercializam o plano individual. Porém, a baixa oferta dos planos individuais não é o único problema constatado pelo estudo. O alto preço cobrado pelas operadoras na contratação dos planos tem prejudicado, principalmente, os idosos, que podem ter sua renda totalmente comprometida.
A média dos preços dos planos individuais mais baratos ofertados na cidade de São Paulo para idosos com 75 anos compromete cerca de 40% da sua renda mensal, enquanto que os mais caros chegam a abocanhar 99% desse rendimento. “Esses números mostram que boa parte da população com mais de 60 anos não teria nenhuma condição financeira de arcar com os custos de um plano individual ou teria de comprometer boa parte do rendimento mensal da família para pagar o serviço”, conclui a advogada do Idec, Joana Cruz.
Reajustes variam de acordo com o tipo de contrato
O aumento das mensalidades dos planos de saúde varia conforme o tipo de contrato firmado. Caso o plano seja anterior à Lei dos Planos de Saúde, ele pertence ao grupo chamado de “planos antigos”, e os reajustes devem seguir o que estiver previsto no contrato.
No caso dos planos individuais-familiares, o acréscimo é definido exclusivamente pela ANS, que em julho desse ano estipulou o índice máximo de reajuste em 9,65%.
O percentual, válido para o período de maio de 2014 a abril de 2015, incide sobre os contratos de 8,8 milhões de consumidores, o que representa 17,4% do total de 50,3 milhões de beneficiários de planos de assistência médica no Brasil. A relação dos reajustes autorizados está disponível para consulta na página da ANS na internet (www.ans.gov.br).
Já os preços dos planos coletivos não são regulamentados pelo órgão, mas negociados entre as partes envolvidas na contratação. “Nesses casos a agência apenas acompanha o aumento nos preços. A operadora do plano, por sua vez, deve divulgar em seu site o índice de reajuste no mês de maio de cada ano. Essa taxa permanece vigente até abril do ano seguinte e pode ser aplicada a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversário”, orienta a advogada Bruna Daleffe de Vargas, do Giovani Duarte Oliveira Advogados Associados.
Se o consumidor constatar que o aumento do plano de saúde é abusivo, deve denunciar ao Procon mais próximo. “O órgão poderá fazer a intermediação com a operadora, mas se o contratante sentir que não há mesmo saída por esse meio é possível discutir o cumprimento da cláusula contratual judicialmente. Nós estamos notando que o Judiciário está se posicionando muito a favor do consumidor que efetivamente tem direitos”, afirma Marco Antonio Araújo Junior, da OAB-SP.
Idosos
Na Justiça, grande parte das ações em andamento são sobre a legalidade do reajuste do plano de saúde aos idosos.
Na visão do advogado Rafael Quaresma, o idoso deveria ter regras específicas para contratar um plano. “Acredito que a lógica adotada pelas empresas que operam planos de saúde é traiçoeira e perversa, pois pretende onerar o consumidor mais vulnerável e hipossuficiente (idoso) e, pior, quando ele mais precisa do plano (na velhice)”, opina.
Quaresma ressalta que é ilegal o aumento de mensalidade a partir de 60 anos. “O Estatuto do Idoso proíbe essa prática, mas os planos estão encontrando outros caminhos, como o aumento nas faixas dos 44 anos e 59 anos. O Estatuto poderia ser modificado no sentido de contribuir para fiscalizar essa prática no aumento das mensalidades dos idosos, por exemplo”, conclui o advogado. (Colaborou Caio Prates)
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