A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa 14 grandes grupos de planos de saúde do País, responsáveis por 41% dos beneficiários do mercado, formalizou a autoridades denúncia de um possível esquema de fraudes contra planos de saúde.
A notícia-crime foi apresentada ontem ao Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado (Gaeco), do Ministério Público de São Paulo (MP-SP), para apurar fraudes que estariam sendo praticadas contra operadoras de saúde como Amil, Bradesco Saúde, Porto Saúde e SulAmérica.
As sindicâncias realizadas pelas operadoras, sob o acompanhamento do grupo de trabalho antifraude da FenaSaúde, levantaram suspeitas sobre a suposta ação criminosa. Segundo a FenaSaúde, os fraudadores criavam empresas de fachadas que não existem no endereço físico, utilizavam beneficiários laranjas e até falsos prestadores de serviços médicos. Assim, os pedidos de reembolso eram apresentados sem nenhuma prestação de serviço.
De acordo com a notícia-crime, foram apresentadas notas fiscais para pedidos de reembolso que atingem aproximadamente R$ 40 milhões. Ao todo, foram identificadas 179 empresas contratantes de fachada, 579 beneficiários e 34.973 solicitações de reembolsos.
A federação informa que apresentou documentos, notas fiscais e informações que endossam a denúncia de crime e pede à Promotoria a investigação dos crimes de pertencimento à organização criminosa, falsidade ideológica e estelionato.
"Esse tipo de fraude prejudica a todos os clientes de planos de saúde, que são quem financiam todas as despesas assistenciais. Impacta na sustentabilidade do sistema de saúde, na previsibilidade de gastos por parte dos planos e tem efeito direto nos processos com os beneficiários, uma vez que as operadoras precisam estabelecer critérios cada vez mais rígidos para garantir a segurança do paciente", afirma Vera Valente, diretora executiva da FenaSaúde.
O advogado criminalista Rodrigo Fragoso, responsável pelo caso, alerta que os impactos podem ser muito maiores. "Este esquema, especificamente, é somente a ponta de um iceberg muito maior. Seguiremos nossa empreitada para desarticular essas quadrilhas", disse.
Ao identificar as possíveis fraudes, a FenaSaúde e as operadoras associadas afirmaram que estão tomando todas as medidas necessárias para evitar que o crime continue a ocorrer e que vão contribuir com as investigações para que os responsáveis sejam processados.
O estudo "Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar", realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), em 2017, mostrou que quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
